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2016中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛——脑血管病再发防治论坛

2016中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛——脑血管病再发防治论坛

时间:2022-01-11 来源:网络整理 作者:妙招吧
导读:中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛——脑血管病再发防治论坛上,同济医院朱遂强教授介绍了脑出血复发的预防策略。朱遂强教授介绍脑出血复发的预防策略朱教授指出,脑出血复发的预防相对于缺血性复发的预防,讨论较少、国际上研究少,临床上可以遵循的依据也较少,主要根据病人的综合评估采取个体化选择相应措施。发病后尽早开始降压治疗可能是安全的。生活方式干预与脑出血复发

5月6日,在2016中国脑卒中大会暨第六届全国心脑血管病论坛——脑血管病复发防治论坛上,同济医院朱穗强教授介绍了脑出血复发的防治策略。

朱穗强教授介绍脑出血复发的预防策略

朱教授指出,与预防缺血性复发相比,预防脑出血复发的讨论较少,国际上研究较少,临床关注较少。六安市人民医院神经内科李颖

复发性脑出血状况

脑出血复发风险较高,年复发率为1%~5%,1年后1.2%,多为大叶出血。

脑出血复发的因素

(1)可干预因素

高血压、抗血栓治疗、生活方式。

(2)无法挽回的因素

大叶出血、高龄、淀粉样血管、APoEε2 或 ε4 等位基因。

基于以上因素,朱教授分析:

1. 降压治疗可以降低ICH复发的风险:

在进行中,培哚普利和吲达帕胺的抗高血压治疗导致基线血压平均降低 12/5 mmHg,并减少了首次和复发性 ICH 和其他血管事件;

随访期间血压水平最低(中位值 112/72 mmHg)的患者中风复发风险最低;有 ICH 病史的患者获益最大,这与血压降低的程度直接相关。

血压控制不佳与大叶和非大叶 ICH 的复发有关。

2. 降血压的治疗目标是什么?

脑出血的现场急救措施_安宫牛黄丸 脑 苏合香丸 心 急救_现场急救主要措施

轻度脑卒中患者可从强化降压治疗中获得最大的 ICH 预防益处脑出血的现场急救措施,将目标收缩压降低至 <130 mmHg 可显着降低 ICH 风险;

ICH 患者的血压应降至或低于目前推荐用于其他高危人群(存在糖尿病、心力衰竭或慢性肾病)的血压目标(<130/80 mmHg)。

3. 降压治疗时机:

在 INTERACT2 试验中,开始降压治疗并在发病后 6 小时内迅速将收缩压降至 ≤140 mmHg 是安全的;

在 ICH 发作后尽早开始降压治疗可能是安全的。

2015年AHA/ASA ICH指南建议所有ICH患者均应控制血压(I类,A级证据),ICH后应立即控制血压(I类,A级证据);长期收缩压应控制在130 mmHg以下,舒张压低于80 mmHg是合理的(推荐IIa,B级证据)

抗栓治疗与脑出血复发

抗血小板聚集或抗凝治疗都会增加 ICH 的风险;ICH 幸存者发生总缺血性脑血管事件的风险比再出血高 3 倍。

1. 抗血小板治疗与 ICH 复发

目前仅有观察性临床研究,纳入对象为ICH后因缺血性心脑血管疾病需要抗血小板聚集治疗的患者;

结果表明脑出血的现场急救措施,抗血小板治疗并没有增加脑出血的复发率;只有少数研究表明,大叶出血后使用阿司匹林可能会增加再出血的风险;

抗血小板聚集治疗可降低整体血管事件的发生率;

开始抗血小板聚集治疗的时间应个体化。

2. 抗凝和 ICH 复发

安宫牛黄丸 脑 苏合香丸 心 急救_脑出血的现场急救措施_现场急救主要措施

抗凝治疗的 ICH 风险约为 0.2%/年;停止抗凝治疗的房颤患者发生缺血性卒中的风险约为 4% 至 18%/年;

是否重新开始抗凝取决于后续的动脉或静脉血栓栓塞风险、ICH复发风险以及患者整体情况,必须个体化;

房颤缺血性和出血性卒中风险评估:可根据CHADS2和HAS-BLED评分进一步确定。

同时,朱教授详细阐述了新型抗凝剂华法林与ICH的关系。新型抗凝剂(达比加群、利他班或阿哌沙班)的 ICH 低于华法林。风险,但其作为 ICH 后替代华法林的效果需要进一步观察。

3. 抗血栓治疗、微出血 (CMB) 和 ICH

缺血性卒中/TIA 患者的 CMB 比例较高:18% 至 68%;

抗栓治疗是否加重CMBs仍有争议,一般认为CMBs的存在会增加抗血栓相关ICH的风险,尤其是当出血位于肺叶且CMBs≥5时;

现场急救主要措施_脑出血的现场急救措施_安宫牛黄丸 脑 苏合香丸 心 急救

最近的一项荟萃​​分析发现,CMB 增加了亚洲人群的 ICH 风险;

CMB 似乎会增加溶栓后出现症状性 ICH 的风险。

他汀类药物治疗和脑出血

多项研究表明(如 SPARCL 研究、2009 年对 Cochrane 数据库的系统评价、2010 年 Meta 分析等)升高的血清胆固醇水平降低了 ICH 的风险,他汀类药物增加了 ICH 的风险,并且脑叶出血更为明显。然而,2012 年对 31 项 RCT 的荟萃分析显示,积极的他汀类药物治疗与 ICH 风险增加无关;他汀类药物治疗与中风风险和全因死亡率的显着降低相关。

因此,在 2015 年 AHA/ASA ICH 指南建议中:目前没有足够的证据建议限制在 ICH 患者中使用他汀类药物(建议 IIb,证据级别 C)

生活方式干预与脑出血复发

生活方式的改变可能对预防 ICH 复发有益,包括每天避免超过 2 标准杯饮料、戒烟、避免使用违禁药物和治疗阻塞性睡眠呼吸暂停(建议 IIa,证据级别 B)

总结

ICH 患者复发风险高,尤其是在首次出血后 1 年内;应积极控制高血压,长期<130/80 mmHg可能是合理的;ICH后的抗栓治疗应合理、个体化,充分权衡再出血风险和潜在缺陷。出血性心脏和脑血管疾病的风险;T2MRI 上的微出血可能有助于指导 ICH 后的抗血栓治疗;他汀类药物与ICH的关系需要进一步研究;生活方式的调整有助于预防 ICH 复发。

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